Приложение N 3. Форма заявления о постановке ребенка на учёт для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет, выдача направления для
зачисления ребенка, в том числе в порядке
перевода, в образовательную организацию,
осуществляющую деятельность
по образовательной программе
дошкольного образования"

Форма

Заявление о постановке ребенка
на учёт для зачисления в образовательную
организацию, осуществляющую деятельность
по образовательной программе
дошкольного образования

Руководителю ___________________________________

(наименование органа управления образованием)

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявитель ______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Тип документа, удостоверяющего личность заявителя

_____________________________________

Серия 0000 номер 000000

Кем выдан ____________________________________

______________________________________________

Дата выдачи 00.00.0000

Код подразделения 000000

Номер СНИЛС 000-000-000-00

Дата рождения 00.00.0000

Место рождения ______________________________

______________________________________________

Адрес регистрации _____________________________

______________________________________________

Адрес проживания _____________________________

______________________________________________

Контактный телефон (в федеральном формате)

00000000000

E-mail _______________________________________

Заявление

Регистрационный N _______ от "______" _________ 20___ г.

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования (далее - ДОО), моего ребенка

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: 00.00.0000

Место рождения: ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребёнка: __________________________

_____________________________ серия _________ номер ________________

Кем выдан: ________________________________________________________

Дата выдачи: 00.00.0000

Номер СНИЛС 000-000-000-00

Фактический адрес проживания ребёнка: _______________________________

Адрес регистрации ребёнка: __________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, содержащего сведения о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту пребывания

__________________________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка с ОВЗ)

___________________________________________________________________

Наличие статуса ребёнка-инвалида ____________________________________

(имеется, отсутствует)

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

__________________________________________________________________

Предпочитаемый режим пребывания ребёнка в образовательной организации:

__________________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Наименование ДОО, планируемых к посещению:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Планируемая дата начала посещения ребёнком ДОО _____________________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

__________________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающие данное право ___________________

__________________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене персональных данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

С целью формирования базы данных детей, посещающих и состоящих на регистрационном учете для зачисления в ДОО, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка

__________________________________________________________________,

(ФИО ребенка, дата рождения)

которому являюсь __________________________________________________

(отцом, матерью, опекуном, попечителем, законным представителем)

в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно до момента окончания у ребенка права на обучение по образовательной программе дошкольного образования.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

С административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет, выдача направления для зачисления ребенка, в том числе в порядке перевода в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования" ознакомлен(а)

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

Прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

1. Уведомление или мотивированный отказ в постановке ребенка на учет для зачисления в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

2. Направление для зачисления ребенка в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования, или мотивированный отказ в предоставлении муниципальной услуги в обозначенной в заявлении образовательной организации, осуществляющей деятельность по образовательной программе дошкольного образования, с предложением других ДОО или получения дошкольного образования в вариативных формах:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)