Приложение N 20. Форма заявления для постановки ребенка на учёт для осуществления перевода в другую дошкольную образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности

Приложение N 20
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет, выдача направления для
зачисления ребенка, в том числе в порядке
перевода, в образовательную организацию,
осуществляющую деятельность
по образовательной программе
дошкольного образования"

Форма

Заявление для постановки ребенка
на учёт для осуществления перевода
в другую дошкольную образовательную
организацию, осуществляющую образовательную
деятельность по образовательным программам
соответствующих уровня и направленности

Руководителю _________________________________

(наименование органа управления образованием)

______________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявитель ______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Тип документа, удостоверяющего личность заявителя

______________________________________________

Серия 0000 номер 000000

Кем выдан ____________________________________

______________________________________________

Дата выдачи 00.00.0000

Код подразделения 000000

Номер СНИЛС 000-000-000-00

Дата рождения 00.00.0000

Место рождения ______________________________

______________________________________________

Адрес регистрации______________________________

______________________________________________

Адрес проживания _____________________________

______________________________________________

Контактный телефон (в федеральном формате)

00000000000

E-mail _________________________________________

Заявление

Прошу поставить на регистрационный учет в едином электронном реестре автоматизированной информационной системы "Государственные и муниципальные услуги в сфере образования Оренбургской области" для осуществления перевода в другую организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности (далее - ДОО), моего ребенка

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: ____________________________________________________

Место рождения: ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ребенка: _________________________

_____________________________ серия _________ номер ________________

Кем выдан: ________________________________________________________

Дата выдачи: ______________________________________________________

Номер СНИЛС _____________________________________________________

Фактический адрес проживания ребенка: ______________________________

Адрес регистрации ребенка: _________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания

__________________________________________________________________

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (для зачисления ребенка с ОВЗ)

__________________________________________________________________

Наличие статуса ребенка-инвалида ___________________________________

(имеется, отсутствует)

Наименование и реквизиты документа, устанавливающего инвалидность

__________________________________________________________________

Наличие права на первоочередное (внеочередное) зачисление ребенка в ДОО

__________________________________________________________________

(указать категорию льготы)

Реквизиты документа, подтверждающие данное право __________________

__________________________________________________________________

Предпочитаемый режим пребывания ребенка в образовательной организации:

__________________________________________________________________

(полный день, сокращенный день, круглосуточное или кратковременное пребывание)

Наименование исходной ДОО ________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________

Наименование принимающей ДОО____________________________________

Юридический адрес_________________________________________________

Обязуюсь своевременно (до 15 апреля года текущего комплектования ДОО) информировать о смене этих данных (контактный телефон, место жительства, утрата или приобретение права на льготное зачисление и т.п.).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

С административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет, выдача направления для зачисления ребенка, в том числе в порядке перевода в образовательную организацию, осуществляющую деятельность по образовательной программе дошкольного образования" ознакомлен(а)

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)

Прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности) уведомление о наличии свободных мест для осуществления перевода в другую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность по образовательным программам соответствующих уровня и направленности:

на личном приеме:

в органе местного самоуправления, осуществляющем управление в сфере образования;

в организации, участвующей в предоставлении услуги;

в МФЦ;

через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Дата _____________

____________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи)