Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 31.01.2019 N 46

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _______

_____________________________

От __________________________

Дата рождения _______________

Паспорт гражданина России: ___

_____________________________

Выдан: ______________________

_____________________________

Проживающего(ей) по адресу: __

_____________________________

Телефон ______________________

Заявление N __________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы"

Прошу назначить МСП "Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью" в соответствии с НПД, _____________________________

по категории: ________________________________________________.

Выплату прошу произвести на _________________________________

(указывается почтовое отделение либо реквизиты
счета отделения Сберегательного банка)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удостоверяющий личность, СНИЛС):

1. ________________________________________________,

2. ________________________________________________,

3. ________________________________________________,

4. ________________________________________________.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются получателем добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

________________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail (если имеется) _______________________________________________;

гражданство - Российская Федерация/ ________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________________

дата выдачи - __.__._____

код подразделения - ________________

дата рождения - __.__._____

место рождения - __________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__._____

дата окончания срока действия - __.__._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

"___" _______________ 20___ г.

________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)