Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 31.01.2019 N 46

Приложение N 2
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _______

_____________________________

От __________________________

Дата рождения _______________

Паспорт гражданина России: ___

_____________________________

Выдан: ______________________

_____________________________

Проживающего(ей) по адресу: __

_____________________________

Телефон ______________________

Заявление N __________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы"

Прошу назначить МСП "Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью (без установления инвалидности)" в соответствии с НПД, ________________________________________________

по категории: ________________________________________________

Выплату прошу произвести на _________________________________

(указывается почтовое отделение либо реквизиты
счета отделения Сберегательного банка)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются получателем добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

________________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail (если имеется) _______________________________________________;

гражданство - Российская Федерация/