Приложение N 1. Заявление о выдаче справки, подтверждающей право на бесплатное получение в собственность земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

В ГБУ СО КЦСОН ____________________

____________________________________

района (города) ______________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

дата рождения _______________________

гражданство _________________________

пол _________________________________

документ, удостоверяющий личность,

____________________________________

серия _____ номер __________ выдан ___

____________________________________

________________ "___" __________ года

адрес места жительства _______________

____________________________________

адрес преимущественного пребывания

(для направления корреспонденции)

____________________________________

____________________________________

номер контактного телефона

____________________________________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области "О бесплатном предоставлении на территории Оренбургской области земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" (далее - Закон) прошу выдать справку, подтверждающую право на бесплатное получение в собственность земельного участка.

Подтверждаю, что представленные мною сведения достоверны.

Приложение:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

Дата принятия заявления "___" ______________ ______ г.

____________________________________ (подпись, инициалы и фамилия заявителя)

____________________________________ (должность, инициалы и фамилия лица, принявшего заявление, его подпись).

Приложение к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail __________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ _ _ _ _ _ _

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - __.__._____

код подразделения - ____________________

дата рождения - __.__._____

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__._____

дата окончания срока действия - __.__._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС ;

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Подпись заявителя ______________________/__________________/

подпись

"___" _______________ 20___ г.