Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Административному регламенту

В государственное бюджетное (автономное)
учреждение социального обслуживания

Оренбургской области

"Комплексный центр социального
обслуживания населения"

_____________________________________

от ___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество матери)

дата рождения ________________________

гражданство __________________________

паспортные данные ____________________

_____________________________________

и ____________________________________

(фамилия, имя, отчество отца)

дата рождения ________________________

гражданство __________________________

паспортные данные ____________________

_____________________________________

адрес ________________________________

_____________________________________

номер контактного телефона ____________

_____________________________________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе: материальную помощь для приобретения

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями органов местного самоуправления не возражаем (не возражаю).

Приложение:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

6. __________________________________________________________

Настоящее заявление составлено в целях оказания социальной помощи и предоставления мер социальной поддержки.

Даем (даю) свое согласие на осуществление любых действий в отношении наших (моих) персональных данных, указанных в настоящем заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с нашими (моими) персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания настоящего заявления и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по нашему (моему) письменному заявлению.

(фамилия, имя, отчество матери)		(подпись)
(фамилия, имя, отчество отца)		(подпись)

Дата принятия заявления "___" _________________ 20___ г.
Принял
	(подпись)		(наименование должности, инициалы, фамилия специалиста)
Тел. ________________________________

Приложение к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail ________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ _ _ _ _ _ _

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи - __.__._____

код подразделения - _______________

дата рождения - .__.__._____

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__._____

дата окончания срока действия - __.__._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Подпись заявителя ___________________/______________________/

подпись

"___" ______________ 20___ г.