Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 13.02.2019 N 148

Приложение N 1
к Административному регламенту

Директору
государственного казенного
учреждения Оренбургской области
"Центр социальной поддержки
населения" ____________________

_______________________________

(наименование территориального
уполномоченного органа)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество))

____________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата _________________________________

5. Дата выдачи сертификата ___________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _____________________________________

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_____________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ___________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий _______________________________

_____________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _________________________________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере _________________________________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин, расходы

в размере _________________________________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

в) получение образования ребенком (детьми)

в размере _________________________________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы

в размере _________________________________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский капитал, на праве собственности и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:

строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;

подключение жилого дома к газораспределительным сетям;

строительство газопровода-ввода;

приобретение внутридомового газового оборудования

в размере _________________________________ руб. _________ коп.

_____________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее

_____________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "___" ____________ 20___ г. N _____, ознакомлен(а).

_____________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

6. __________________________________________________________

7. __________________________________________________________

8. __________________________________________________________

9. __________________________________________________________

10. _________________________________________________________

11. _________________________________________________________

12. _________________________________________________________

___________________ (дата)

___________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам	____________________
	(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

_____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)

__________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина) _________________________ зарегистрированы ____________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

______________________ (дата приема заявления)

______________________ (подпись специалиста)

Приложение N 1
к заявлению

Реквизиты получателя средств

_____________________________________________________________

(наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________

_____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________

БИК ________________________________________________________

КПП ________________________________________________________

Банк получателя _____________________________________________

_____________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________

Корр. счет ___________________________________________________

Сроки перечисления средств ___________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Приложение N 2
к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате

;

e-mail _________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ _ _ _ _ _ _

кем выдан - ____________________________________________________

дата выдачи - __.__._____

код подразделения - ____________________

дата рождения - __.__.________

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__._____

дата окончания срока действия - __.__._____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

___________________ (дата)

___________________ (подпись заявителя)

Документы принял:

"___" _________ 20___ г.

______________________ (подпись специалиста)

______________________ (фамилия специалиста)

_________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)