Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 15.02.2019 N 162

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006, г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от _________________________

___________________________

(льготная категория)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________

___________________________

Телефон: ___________________

Паспорт ______ N ___________

___________________________

(когда и кем выдан)

СНИЛС N __________________

Заявление об оказании материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на проведение неотложных ремонтных работ в занимаемом жилом помещении и (или) работ по реконструкции жилого помещения в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 02.07.2012 N 555-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области, порядке их предоставления"

______________________________________________________________

(указать виды ремонтных работ и (или) работ по реконструкции жилого помещения)

Сообщаю, что жилое помещение, нуждающееся в ремонте (реконструкции), принадлежит мне на праве собственности/предоставлено мне в пользование по договору социального найма.

(нужное подчеркнуть)

Мне в доступной форме разъяснено, что я имею право на получение материальной помощи в пределах необходимых расходов на ремонт (реконструкцию) жилого помещения, но не более 55000 рублей один раз в пять лет.

"___" __________ 201___ года

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _____________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ _______________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ____________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _____

дата рождения - __.__.____

место рождения - _______________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

____________ (подпись)

Заявление принято специалистом

______________________________________________________________

(наименование учреждения)

______________________________ "___" ________________ 20___ год

(Ф.И.О. специалиста)