Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 15.02.2019 N 163

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Министру социального развития

Оренбургской области

Т.С. Самохиной

Адрес: 460006, г. Оренбург,

ул. Терешковой, д. 33

от _________________________

____________________________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________

категория заявителя ___________

____________________________

Зарегистрированного(ой) по адресу:

____________________________

____________________________

Проживающего(ей) по адресу:

____________________________

____________________________

Заявление N _________
о предоставлении государственной услуги
"Оказание материальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, а также в результате стихийных бедствий"

Прошу оказать материальную помощь в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 18.04.2006 N 126-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления материальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(аргументировать трудную жизненную ситуацию и указать цели)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Сообщаю, что совместно со мной проживают и ведут совместное хозяйство следующие граждане:

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Степень родства/ иное (указать)	Место регистрации	СНИЛС

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в КЦСОН;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - N

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - _______________________________________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - вид на жительство:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

"___" _________________ 20___ г.

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю.

ЗАЯВИТЕЛЬ:	__________________ (личная подпись)	____________________ (Фамилия, инициалы)
Заявление принял: "___" _________________ 20___ г.	__________________ (личная подпись)	__________________ (Фамилия, инициалы)