Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к Административному регламенту

Министру строительства, жилищно-коммунального

и дорожного хозяйства Оренбургской области

Сведения о заявителе:

__________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица (в том числе физического

лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя)

полное наименование организации и

организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

__________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________

(вид документа, серия, номер)

__________________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

__________________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________

ИНН _____________________________________________

Контактная информация:

тел.: _____________________________________________

эл. почта: _________________________________________

адрес места нахождения (регистрации): _______________

__________________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта ____________________________________

_________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа адрес объекта __________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром, с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса, при наличии)

кадастровый номер реконструируемого объекта _______________

_________________________________________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером _________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии))

При этом сообщаю, что строительство осуществлялось на основании:

градостроительного плана земельного участка:

от _______________ N ______________________________________

утвержденного ____________________________________________

проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

_________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты нормативного правового акта)

от _______________ N ______________________________________

проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

_________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты нормативного правового акта)

от _______________ N ______________________________________

Заключение органа государственного строительного надзора:

от _______________ N ______________________________________,

утвержденного распоряжением

от _______________ N ______________________________________

Заключение федерального государственного экологического надзора

от _______________ N __________________________ (при наличии)

Право пользования землей закреплено _______________________

_________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Технический план объекта капитального строительства

от _______________________________________________________

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) осуществлялось

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы производились в соответствии с договором:

от _______________ N ______________________________________

_________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от _______________ N ______________________________________

Строительный контроль в соответствии договором

от _______________ N ______________________________________

осуществлялся ____________________________________________

_________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) _________________________________________

Протяженность: ___________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:*)

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

*) При непредставлении документов (их копий или сведений, содержащиеся в них), предусмотренных подпунктами 2 - 5 пункта 14 Административного регламента, указываются органы государственной власти, органы местного самоуправления, подведомственные органам государственной власти, органам местного самоуправления организации, в распоряжении которых находятся вышеназванные документы.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" ____________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица "___" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)