Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту

Министру строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области

Сведения о заявителе: ___________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ___________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________ (вид документа, серия, номер) ___________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ___________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ____________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел.: ______________________________________ эл. почта: __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): ___________________________________________ ___________________________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу внести изменения в разрешение на строительство:

наименование объекта _____________________________________

_________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

адрес объекта ____________________________________________

_________________________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта _______________

_________________________________________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером: ________

_________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условные номера (при наличии))

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) документ, обосновывающий отклонение параметров объекта капитального строительства от проектной документации, необходимость которого выявилась в процессе строительства, реконструкции такого объекта;

2) документы по перечню п. 17 Административного регламента.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ___________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _________________ 20___ год

"___" ____________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица "___" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)