Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту

Министру строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области

Сведения о заявителе: ___________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) ___________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________________ (вид документа, серия, номер) ___________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц ___________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ____________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел.: ______________________________________ эл. почта: __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): ___________________________________________ ___________________________________________

Заявление о выдаче разрешения на строительство

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию: в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта _____________________________________

_________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа _______________________________________

_________________________________________________________

адрес объекта ____________________________________________

_________________________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта _______________

_________________________________________________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером: ________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условные номера (при наличии))

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

градостроительного плана земельного участка: от ______ N _____

проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

_________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты нормативного правового акта)

проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

_________________________________________________________

(указываются наименование и реквизиты нормативного правового акта)

положительного заключения государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации от ______ N _____, выданного _______

_________________________________________________________

положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации (при наличии) от ______ N _____, выданного _______

_________________________________________________________

разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии) от ______ N _____, выданного _______

_________________________________________________________

право на пользование землей закреплено _____________________

_________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться

_________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы будут производиться в соответствии с договором: от ______ N _____

_________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено:

_________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от ______ N _____

Строительный контроль в соответствии договором от ______ N _____ будет осуществляться

_________________________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) ________________________________________

Протяженность: __________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)

_________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

_________________________________________________________

Перечень элементов, оказывающих влияние на безопасность:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в министерство строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области.

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________

2) ______________________________________________________

3) ______________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в министерстве (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу: (отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - ___________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" _________________ 20___ год

"___" ____________ 20___ год
ЗАЯВИТЕЛЬ:
(наименование должности руководителя для юридического лица)		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)
для юридического лица "___" ____________ 20___ г. М.П. (при наличии)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)