Приложение N 1. Примерная форма заявления о выдаче справки о наличии (отсутствии) особо охраняемых природных территорий регионального значения на участке предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту

Примерная форма

В Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области Для заявителей - юридических лиц: Полное наименование юридического лица*: _________________________________ _________________________________ ФИО руководителя юридического лица*: _________________________________ _________________________________ Должность руководителя юридического лица*: _________________________________ _________________________________ Адрес электронной почты*: _________________________________ Адрес, телефон/факс (с кодом населенного пункта): _________________________________ _________________________________ Для заявителей - физических лиц (и представителей): ФИО*: ___________________________ _________________________________ СНИЛС физического лица*: _________________________________ Адрес электронной почты*: _________________________________ Адрес, телефон/факс (с кодом населенного пункта): _________________________________

Заявление.

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) особо охраняемых природных территорий регионального значения.

Наименование участка(ов)/объекта(ов) (при наличии наименования(ий)):

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Месторасположения участка(ов) предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности на территории Оренбургской области*:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(укажите муниципальное(ые) образование(ия) и населенный(е) пункт(ы) на территории (или в непосредственной близости к которым) расположен(ы) участок(и))

Приложения (поставьте отметки о наличие приложений):

картографические материалы на основе картосхем, на которые нанесены границы участка(ов) (контур проектируемого объекта) предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности*;

географические координаты (долгота/широта, в градусах /минутах/секундах всемирной системы геодезических параметров Земли WGS 84) участка(ов) предполагаемого осуществления хозяйственной и иной деятельности.

Результат услуги прошу предоставить мне в виде (отметьте только один вариант):

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления на электронную почту)***;

документа на бумажном носителе в МФЦ***;

почтовым отправлением.

Только для представителей (внесите данные, поставьте отметку о наличие приложения)**:

Полное наименование юридического лица*: _____________________

___________________________________________________________

ФИО руководителя юридического лица*: _______________________

___________________________________________________________

Должность руководителя юридического лица*: __________________

___________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя, и срок действия которого не истек, прилагаю.

"___" _____________ 20___ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты (при поступлении заявления на бумажном носителе)

"___" _____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы (при поступлении заявления на бумажном носителе)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

______________________________

*обязательные для заполнения разделы заявления; обязательные для представления документы.

**отсутствие на момент предоставления услуги в распоряжении Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области надлежащим образом оформленных документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя, являются основанием для отказа в предоставлении государственной услуги.

***способы получения результата доступны только при личном обращении или обращении посредством почтового отправления.