Приложение. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги

				Лист N ______	Всего листов ______
1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области
2.1.		Прошу выдать разрешение на размещение объекта на земельном участке, находящемся в государственной собственности Оренбургской области, без предоставления земельного участка и установления сервитута
		Прошу выдать разрешение на использование земельного участка, находящегося в государственной собственности Оренбургской области
	Кадастровый номер земельного участка (при наличии):
	Площадь земельного участка, планируемая к использованию (весь земельный участок или его часть):
	Адрес (местоположение) земельного участка:
2.2.	Цель использования земельного участка:
2.3.	Срок использования земельного участка:
2.4.	Сведения об объекте, предполагаемом к размещению на земельном участке (указывается в случае направления заявления о выдаче разрешения на размещение объекта на земельном участке, находящемся в государственной собственности Оренбургской области, без предоставления земельного участка и установления сервитута):

3.	Способ представления заявления и иных необходимых документов:
		Лично (в т.ч. представителем заявителя)		Почтовым отправлением (в т.ч. курьером)		В форме электронных документов (электронных образов документов)*

4.	Способ получения результатов рассмотрения заявления:
		В виде бумажного документа
			Лично в министерстве
			Лично в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ, а также в случае подачи заявления в электронном виде)
			Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления
		В виде электронного документа
			В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
			По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

5.	Способ направления уведомлений посредством отправки электронного сообщения*
		О получении заявления и документов в электронном виде*
			В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
			По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*
		О невозможности рассмотрения заявления, представленного с нарушением порядка подачи заявления в электронном виде*
			В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
			По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*
		О результатах рассмотрения заявления в электронном виде и возможности получить результат предоставления государственной услуги*
			В личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг*
			По адресу электронной почты, указанному в п. 8 заявления*

6.	Заявитель:
		Физическое лицо
		Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):
		Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:
		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:
		Место жительства заявителя:
		ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)
		ИНН (для индивидуальных предпринимателей)
		Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):
		Юридическое лицо:
		Полное наименование:
		ОГРН:
		ИНН:
		Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ:
		Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации) (для иностранных юридических лиц):
		Место нахождения юридического лица

7.	Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):
	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
	Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя
	Вид документа, удостоверяющего личность представителя:
	Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя
	Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя
	Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:
	Место жительства представителя:

8.	Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	Адрес электронной почты:

9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.	Копия в количестве _____ экз., на _____ л.
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.	Копия в количестве _____ экз., на _____ л.
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.	Копия в количестве _____ экз., на _____ л.
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.	Копия в количестве _____ экз., на _____ л.
	Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.	Копия в количестве _____ экз., на _____ л.

10.	Примечание:

11.	Дополнительная информация (заполняется по желанию лица, подающего заявление)
		Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги* через личный кабинет на Портале государственных и муниципальных услуг по СНИЛС
		Прошу произвести регистрацию в ЕСИА (только для физического лица)
		Прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА
		Прошу восстановить доступ в ЕСИА

12.	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных: ФИО, данных о документе, удостоверяющем личность, о месте жительства, контактов для связи с заявителем и представителем заявителя (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации настоящей государственной услуги, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.
13.	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.
14.	Подпись	Дата
	_______________ ____________ (Подпись) (ФИО)	"__" ________ ____ г.

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.