Приложение 6. Индивидуальная карточка

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
по приему квалификационных экзаменов
на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

Лицевая сторона

фото

3 х 4

Индивидуальная карточка

_______________________________________________

(фамилия)

______________________ ________________________

(имя) (отчество)

______________________________________________________________

(дата и место рождения)

______________________________________________________________

(место жительства)

Паспорт серия _____ N ___________ выдан ________________________

______________________________________________________________

Мед. справка N _________________ дата выдачи __________________

наименование медучреждения __________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Окончил(а) 1. __________________________________________________

(наименование учебной организации, по специальности)

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

Получил(а) 1. __________________________________________________

(наименование документа, серия, номер и дата выдачи)

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

"_____" _____________ 200__ г. __________________________________

личная подпись

Оборотная сторона

Результаты экзаменов

Раздел экзаменов	Дата экзамена	Категории	Результаты сдал (не сдал)	Подпись инспектора	Особые отметки
Безопасная эксплуатация самоходных машин (теория)
Эксплуатация машин и оборудования (теория)
Правила дорожного движения (теория)
Комплексный экзамен (практика)

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения	Открыты категории	Наименование инспекции, выд. удостоверение	Подпись и печать инженера-инспектора

Особые отметки ______________________________________