Приложение 5. Паспорт самоходной машины и других видов техники

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
самоходных машин и прицепов к ним

Паспорт самоходной машины и других видов техники

Серия ___________

N _________________

Наименование и марка машины _______________________________

___________________________________________________________

Предприятие-изготовитель ____________________________________

Адрес _____________________________________________________

Сертификат соответствия N __________________ от ______________

Выдан _____________________________________________________

Акт гостехосмотра N _______________________ от _______________

Год выпуска ________________________________________________

Заводской N машины (рамы) __________________________________

Двигатель N ________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________

Цвет ______________________________________________________

Вид движителя _____________________________________________

Мощность двигателя, кВт, (л.с.) _______________________________

Конструкционная масса, кг ___________________________________

Максимальная конструктивная скорость, км/ч ___________________

Габаритные размеры, мм _____________________________________

Наименование (Ф.И.О.) покупателя (собственника) машины ________

___________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________

Дата выдачи паспорта _______________________________________

Место печати _____________ Подпись _________________________

(Вышеперечисленные данные заполняются предприятием-изготовителем или Государственной инспекцией гостехнадзора)

Свидетельство о регистрации Серия ___________ N ________________	Наименование (Ф.И.О.) нового собственника _______________________
Государственный регистрационный знак ________________________________________________
Код ______ Серия ________ N ________	Адрес ______________________________
Дата регистрации ___________________	____________________________________
Выданы государственной инспекцией гостехнадзора	Дата продажи (передачи) _____________ ____________________________________
____________________________________ Место печати ______ Подпись _________ Дата снятия с учета __________________	Место печати	Подпись прежнего собственника или владельца
Место печати ______ Подпись	Наименование (Ф.И.О.)
владельца ___________________________
Адрес ______________________________ _____________________________________

Учет работы самоходной машины

К моменту выдачи паспорта отработано (пройдено) ________ моточасов (километров)

Год

Моточасы или км пробега

Подпись ответственного лица и печать владельца или подпись индивидуального владельца машины

Год

Моточасы или км пробега

Подпись ответственного лица и печать владельца или подпись индивидуального владельца машины

Сведения о замене номерных агрегатов

Наименование агрегата

N агрегата

Дата замены

Подпись государственного инженера-инспектора и печать инспекции гостехнадзора

Особые отметки

Дата

Подпись государственного инженера-инспектора и печать инспекции гостехнадзора