Приложение 3. Заявление о регистрации машины

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
самоходных машин и прицепов к ним

В государственную инспекцию

гостехнадзора ____________________________________

от _______________________________________________

(полное наименование

_________________________________________________

юридического лица -

_________________________________________________

собственника машины и

_________________________________________________

его юридический адрес)

Заявление

Прошу ____________________________________________________

(излагается суть просьбы и основание)

___________________________________________________________

(указывается наименование машины, марка)

___________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

Данные машины:

Год выпуска ________	Завод-изготовитель ____________
_____________________________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) __________	Двигатель N __________________
Основной ведущий мост (мосты) N ________________	Коробка передач N ____________ Паспорт машины: серия ________
Цвет __________________________	N ___________________________

Оформление доверяется провести _____________________________

(фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия,

___________________________________________________________

номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого _________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия ______________________ (фамилия)

Главный бухгалтер _____________________________ (фамилия)

М.П.

"__" ___________ 19__ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении

___________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________ код ________________ N ________________________ серия _____________________

2. Свидетельство о регистрации серия ______________________________________ N ____________

3. Паспорт машины серия _______________ N ___________________

4. Иные документы __________________________________________

___________________________________________________________

Доверенное лицо _____________________ (подпись)

"__" ____________ 19__ г.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "19__ г." имеется в виду "20__ г."