Приложение 10. Протокол приема экзаменов на право управления самоходными машинами

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
по приему квалификационных экзаменов
на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

Протокол
приема экзаменов на право управления самоходными машинами

от ___ ______________ 20__

N ___________

______________________________________________________________

(наименование органа гостехнадзора)

Экзаменатор ________________________________________________

(должность, фамилия, и.о.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество экзаменуемого	Число, месяц, год рождения	Категория СМ	Образовательное учреждение	Результаты экзаменов
					Теоретический						Практический
					По эксплуатации		По безопасной эксплуатации		По ПДД
					Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал	Первично или повторно	Сдал, не сдал
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Экзаменатор _________________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)