Приложение N 1. Заявление об обмене жилыми помещениями

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Обмен жилыми помещениями,
предоставленными по договорам
социального найма"

Форма

Главе города Орска ________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _______

_________________________________

_________________________________

Заявление об обмене жилыми помещениями

1. Ответственный съемщик ____________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

2. Адрес (где проживает): город ________________________________

улица _______________________________________________________

дом _______________ квартира _____________ помещение ________

3. Место работы ______________________________________________,

____________________________________________________________

должность __________________________________________________

____________________________________________________________.

4. Служебный телефон _________________, домашний телефон _____

____________________________________________________________.

5. Дом находится в ведении ___________________________________

____________________________________________________________

6. Меняю ________________________________ комнат _____________

(указать отдельную квартиру или комнаты)

7. Комната (комнаты) проходная, изолированная или смежная с проходной

____________________________________________________________.

8. Благоустройство обмениваемой площади: находится на ________ этаже

этажного дома _________________________________, имеющего

____________________________________________________________,

(газ, водопровод, канализация, печное или центральное отопление, ванная, лифт)

комната ___________________________________________________,

(светлая, темная, полутемная)

санузел ___________________________________________________.

(совмещенный или раздельный)

9. В квартире еще _____________, проживает в них _______ семей

________________ человек.

10. Из проживающих в семье или в семьях ___________ соседей по квартире состоит ли кто на учете в диспансерах психоневрологическом или туберкулезном

___________________________________________________.

11. На указанной площади я ответственный съемщик _____________

____________________________________________________________

(фамилия)

проживаю с ______ __________________ ______ года

(число) (месяц) (год)

на основании ________________________________________________,

выданного __________________________________________________.

Указанную площадь получил __________________________________

(как очередник, по улучшению жилищных условий, по реконструкции,

____________________________________________________________

сносу, обмену, если по обмену, указать адрес, по которому
проживал до обмена, и размер жилой площади)

12. На данной жилой площади, кроме ответственного съемщика, проживают:

Фамилия, имя, отчество (заполнить полностью)	Год рождения	Родственное отношение к ответственному съемщику	С какого года проживает	Место работы и должность

13. Причина обмена ___________________________________________

____________________________________________________________.

14. В обмен прошу представить _________________________________

(указать метраж получаемой комнаты, квартиры и адрес)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

15. Указанная жилая площадь нами осмотрена и никаких претензий к жилищному отделу администрации г. Орска

____________________________________________________________

(указать фамилии производящих обмен)

иметь не будем.

16. Подписи совершеннолетних лиц, имеющих право на обмениваемую площадь:

1. __________________________ 4. __________________________

2. __________________________ 5. __________________________

3. __________________________ 6. __________________________

Подпись ответственного съемщика ________
За указание неправильных сведений подписавшие анкету несут
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ПО ЗАКОНУ

17. Сведения, указанные ответственным съемщиком гр. __________

___________________________________________________________

в заявлении, подтверждаем.

Печать	Директор управляющей компании ________________
	Бухгалтер _____________________________________

18. Заключение жилищного органа местного Совета или руководителя государственного предприятия, учреждения или общественной организации

___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(о разрешении или отказе разрешить обмен)

М.П.	Начальник жилищного органа местного Совета
	________________________________________
М.П.	Руководитель государственного предприятия, учреждения или общественной организации
	_______________________________________