Приложение

Приложение
к приказу министерства социального
развития Оренбургской области
от 12.04.2019 N 265

Приложение N 1
к Административному регламенту

Директору

государственного казенного учреждения

Оренбургской области

"Центр социальной

поддержки населения"

_____________________________________

_____________________________________

(наименование территориального
уполномоченного органа)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского капитала

____________________________________________________________________ _______

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус

_______________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

_______________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата ____________________________________

5. Дата выдачи сертификата ______________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ___________________________

_______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства ______________________________________

______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_______________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

_______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского капитала на:

а) улучшение жилищных условий

_______________________________________________________________

(указать вид расходов)

_______________________________________________________________

в размере __________ руб. _____ коп.

_______________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

б) получение образования женщинами, перечисленными в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 2 Закона Оренбургской области "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей, на территории Оренбургской области"

в размере ___________ руб. _____ коп.

_______________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием женщин расходы в размере

______________________________ руб. ___ коп.

_______________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

в) получение образования ребенком (детьми) в размере

____________________ руб. _________ коп.

_______________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Иные, связанные с образованием ребенка (детей) расходы в размере

_____________________ руб. ________ коп.

_______________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

г) улучшение бытовых условий проживания в жилых домах, принадлежащих лицам, имеющим сертификат на региональный материнский капитал, на праве собственности и находящихся на территории Оренбургской области, а именно:

строительство внутридомовых инженерных систем газоснабжения;

подключение жилого дома к газораспределительным сетям;

строительство газопровода-ввода;

приобретение внутридомового газового оборудования

в размере ___________ руб. ____ коп.

_______________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами регионального материнского капитала ранее _____________

_______________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

С правилами направления средств (части средств) регионального материнского капитала, утвержденными постановлением Правительства Оренбургской области от "__" ________ 20__ г. N _____, ознакомлен(а).

___________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

9. ____________________________________________________________________

10. ___________________________________________________________________

11. ___________________________________________________________________

12. ___________________________________________________________________

_________________________ (дата)

_____________________ (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_____________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы

________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _________________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)

___________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала и документы гражданки (гражданина) ________________________________________ зарегистрированы

__________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _________________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)

Приложение N 1
к заявлению

Реквизиты получателя средств

_____________________________________________________________

(наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________

_____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________

БИК ________________________________________________________

КПП ________________________________________________________

Банк получателя

_____________________________________________________________

Расчетный счет _______________________________________________

Корр. счет ___________________________________________________

Сроки перечисления средств

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Приложение N 2
к заявлению

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате

e-mail _____________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________________________

дата выдачи - __.__._______

код подразделения - _______________________________________________________

дата рождения - __.__.______

место рождения -___________________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина

иностранного государства:

дата выдачи - __.__.______

дата окончания срока действия - __.__._______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

____ ДА ____ НЕТ

(дата)		(подпись заявителя)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)