Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Оренбурга
от 22.04.2019 N 1009-п

Начальнику управления по социальной
политике администрации города Оренбурга

____________________________________

Ф.И.О. начальника

от __________________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего (-ей) по адресу:

г. Оренбург, _________________________,

тел. ________________________________

Форма заявления

Прошу выделить моему ребенку, __________________, ________ г. р.,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

талоны на обеспечение бесплатным горячим питанием в столовой образовательной организации

_____________________________________________________________

(указать наименование школы)

на период ___________________________________________________,

(указать период)

так как моя семья находится в трудной жизненной ситуации.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта одного из родителей (законных представителей);

копию свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка;

копию документа, подтверждающего факт проживания заявителя и членов его семьи на территории муниципального образования "город Оренбург" (паспорт с отметкой о регистрации по месту жительства, свидетельство о регистрации по месту жительства, судебное решение об установлении факта проживания заявителя и членов его семьи по определенному адресу);

справки о доходах всех членов семьи за три предшествующих месяца перед обращением;

копии СНИЛС обучающегося ребенка и одного из родителей (законных представителей);

другое (указать) ___________________________________________.

Подпись родителя (законного представителя) ______________ дата _______.

(оборотная сторона заявления)

Согласие
на обработку персональных данных

Я даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения бесплатным горячим питанием, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, номер телефона, сведения о семейном положении, составе семьи, социальных льготах, доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, сведения об инвалидности, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, сведения о заключении и расторжении брака, сведения о выплачиваемых (получаемых) алиментах, СНИЛС.

Персональные данные ребенка, на обработку которых я даю свое согласие, включают в себя СНИЛС ребенка, данные свидетельства о рождении (об усыновлении) ребенка.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных и данных моего ребенка третьим лицам, включая внесение в ЕГИССО, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно:

управлению по социальной политике администрации города Оренбурга,

460021, г. Оренбург, проезд Знаменский, д. 1/1.

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством подачи письменного заявления.

"__" _________ 20___г.

_____________________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)