Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 3
к Положению о расходовании средств
по целевой подготовке студентов

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

паспорт серия _______ N _______ выдан ________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ___________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку комиссией по реализации муниципальной программы "Закрепление медицинских кадров на территории муниципального образования город Новотроицк на 2019 - 2024 годы", находящейся по адресу: 462359, г. Новотроицк, ул. Советская д. 80, телефон: (3537) 67-55-70; факс: (3537) 67-65-10; e-mail: adm-nvk@mail.orb.ru,

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах. Согласие дается мною с целью заключения Контракта (договора) о целевом обучении студентов в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования "Оренбургский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации"

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, дата, месяц, год рождения, адрес регистрации и фактического места жительства, контактная информация, льготная категория, серию и номер паспорта, дату выдачи указанных документов, иных документов.

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются Оператором для обработки: Министерству здравоохранения Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-37-21; факс: (3532) 37-54-76; www.minzdrav.orb.ru и в Министерство образования Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, Оренбург, Постникова, 27, телефон: (3532) 77-44-41, minobr@obraz-orenburg.ru, www.minobr.orb.ru.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение месяца.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________________

почтовый адрес ____________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _________________

"___"_________ 20___ г.