Приложение N 2. Анкета претендента на включение в список граждан, претендующих на обучение в рамках целевого обучения

Приложение N 2
к Положению о расходовании средств
по целевой подготовке студентов

Анкета

1. ФИО претендента (полностью) _______________________________

____________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________

____________________________________________________________

3. Место учебы ______________________________________________

____________________________________________________________

4. Домашний адрес, телефон (домашний, сотовый), e-mail _________

____________________________________________________________

5. Средний аттестационный балл _______________________________

____________________________________________________________

6. Желаемый факультет ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России

____________________________________________________________

7. Отец: ФИО (полностью), год рождения, место работы, должность, стаж работы, телефон (рабочий, сотовый), e-mail

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

8. Мать: ФИО (полностью), год рождения, место работы, должность, стаж работы, телефон (рабочий, сотовый), e-mail

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

9. Дата заполнения ___________________________________________

10. Подпись _________________________________________________

Примечание: в случае изменения личных данных, указанных в пунктах 4, 7, 8 анкеты, претендент обязан незамедлительно сообщить в отдел по социальной работе и трудовым отношениям администрации муниципального образования город Новотроицк лично или по телефону: 67-55-70