Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу
от 28 мая 2019 г. N 37/од

"В государственную жилищную
инспекцию по Оренбургской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование соискателя лицензии
2.	Сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии
3.	Адрес места нахождения соискателя лицензии
4.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
9.	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
10.	Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица соискателя лицензии (номер аттестата, Ф.И.О. (полностью) лица, которому выдан, номер бланка, кем выдан)
11.	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме (отметить нужное)	Да	Нет

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя): ______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(например, о способе предоставления и получения лицензии и др.)

Настоящим заявлением сообщаю:

об отсутствии у должностного лица (должностных лиц) соискателя лицензии неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

об отсутствии информации о должностном лице (должностных лицах) соискателя лицензии в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации;

об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий информации об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии;

об отсутствии тождественности или схожести до степени смешения фирменного наименования соискателя лицензии с фирменным наименованием лицензиата, право которого на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами возникло ранее.

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение: прилагаемые документы согласно описи на ___ л.

"___" ____________________ 20___
(наименование должности соискателя лицензии)		(подпись)	(Ф.И.О.)
М.П.