Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Орска
от 30.05.2019 N 2134-п

Приложение
к отчету об оказании услуг
по организации отдыха детей
с использованием сертификата
на отдых и (или) оздоровление детей

________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

на базе которого действует ________________________________________

________________________________________________________________,

(полное наименование лагеря, предоставившего услугу)

в период с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г. (срок заезда)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (полностью)

Дата рождения ребенка

Номер сертификата

Номер, дата заключения соглашения*)

Полная стоимость путевки (рублей)

Размер бюджетной поддержки (рублей)

Размер запрашиваемой субсидии (рублей)

Дата начала заезда

Дата окончания заезда

Количество дней пребывания ребенка (по факту)

Причина уменьшения срока пребывания ребенка

Фамилия, имя, отчество родителя, номер контактного телефона

1.

2.

*) Заполняется после заключения соглашения.

Наименование должности руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер (при наличии в штате)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)