Приложение 4. Заявление о регистрации машины

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
самоходных машин и прицепов к ним

В государственную инспекцию гостехнадзора

________________________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ________________

___________________________________________________________

Приложения: _______________________________________________

___________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________________. Документ, удостоверяющий

(число, месяц, год)

личность __________________________________________________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

___________________________________________________________

пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон ___________________________________________________

Сведения о машине

Регистрационные знаки ______________________________________

Марка (предприятие-изготовитель) _____________________________

Год выпуска ________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________

Двигатель N ________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _____________________________

Цвет _________________. Паспорт машины _____________________

___________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________________. Документ, удостоверяющий

(число, месяц, год)

личность __________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт,

___________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ______________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении

___________________________________________________________

Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _______________________ код __________________ N _______________________ серия ____________________

2. Свидетельство о регистрации серия ______________________________________ N _________________

3. Паспорт машины серия _____________ N __________________

4. Иные документы ________________________________________

___________________________________________________________

"__" ____________ 19__ г.

Подпись заявителя ___________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "19__ г." имеется в виду "20__ г."