Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по государственной регистрации самоходных машин и прицепов к ним

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
самоходных машин и прицепов к ним

Наименование органа исполнительной власти

_________________________________________

Сведения о заявителе: ___________________

_________________________________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________

(вид документа, серия, номер)

_________________________________________

_________________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

Контактная информация:

тел.: ___________________________________

эл. почта _______________________________

адрес места жительства __________________

_________________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги <1>

1. Прошу предоставить государственную услугу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

(наименование государственной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ________________________________________________________

2) ________________________________________________________

3) ________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - _______________________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - __________________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина

иностранного государства:

дата выдачи -

дата окончания срока действия -

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА НЕТ

"___" ______________ 20__ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:

________________________ ___________________ ______________________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ______________ 20__ год

Наименование должностного лица,

принявшего документы ______________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)