Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 1 июля 2019 г. N 421

Приложение N 3
к Административному регламенту

____________________________________

(наименование органа

социальной защиты населения)

адрес: _____________________________

от _________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

адрес: ____________________________,

телефон: ____________, факс: ______,

адрес электронной почты: ___________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации

"___" ______ _____ г. в ______ часов ________ минут ___________________

__________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

в _________________________________ была сделана профилактическая прививка

(наименование медицинской организации)

препаратом _______________________________________________________________.

Вследствие данной прививки у _________________________________ возникло

(Ф.И.О. гражданина)

следующее поствакцинальное осложнение: ________________________________,

что подтверждается заключением от "___" __________ г. N _________, выданным

____________________________________________________________________ _.

(наименование медицинской организации)

Вследствие данного поствакцинального осложнения _______________________

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. гражданина)

был признан инвалидом, что подтверждается Справкой об инвалидности

(серия ____ N ______), выданной ________________________________________

____________________________________________________________________ _.

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

Согласно п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 рублей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 20 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", п. 3, 7 Порядка выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2000 N 1013, просьба назначить выплату ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 (одной тысячи) рублей в следующем порядке:

- кредитное учреждение ____________________________________________________

- почтовое отделение _____________________________________________________.

Приложение:

1. Заключение от "_____" __________ г. N _______ об установлении факта поствакцинального осложнения.

2. Справка об инвалидности (серия ______ N ________).

3. Доверенность представителя от "____" _________ _____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___" _________ ____ г.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. Заявитель (представитель):

____________________/_____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

5. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail ____________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - _____ _____ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________________________

дата выдачи - ______._______._________

код подразделения - _______________________________________________________

дата рождения - ______._______._________

место рождения - __________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ______._______._________

дата окончания срока действия - ______._______._________

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

______ ДА ______ НЕТ

"__" ________ 20____ год

Заявитель: ________________________ ___________________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"__" _____ 20____ г. _____________________ _______________________________

(подпись специалиста) (инициалы, фамилия специалиста)

_______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)