Приложение N 2. Акт технического осмотра группы машин

Приложение N 2
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
по проведению технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним
органами государственного надзора
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники (гостехнадзора)

Утвержден Минсельхозпродом
Российской Федерации
31 мая 1995 г. N 2-21/862

ГАРАНТ:

Приказом Минсельхоза России от 19 февраля 2015 г. N 61 названный приказ N 2-21/862 признан утратившими силу. См. форму Акта, утв. Правилами государственной регистрации машин органами гостехнадзора

АКТ
технического осмотра группы машин

"___" ___________ 20___ год

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора по _________________ району ____________________________________

совместно с __________________________________________________

(и., о., фамилия, присутствующих и участвующих при осмотре)

проведён технический осмотр машин, состоящих на балансе

в ____________________________________________________________

(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)

При техническом осмотре установлено следующее:

1. Состоит на балансе предприятия __________________ ед.,

2. Состоит на учете в гостехнадзоре _________________ ед.,

3. Представлено на технический осмотр ______________ единиц:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Страховой полис	порядковый N завода - изготовителя				Наработка в мото-часах (км пробега) с начала эксплуатации	Год выпуска	Заключение о прохождении техосмотра	Номер свидетельства о прохождении техосмотра или отметки об его изъятии
				машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1

Прошли технический осмотр

__________________ единиц.

Не прошли технический осмотр

__________________ единиц, в том числе по причинам:

технической неисправности

__________________ единиц,

несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации

__________________ единиц.

4. Не представлено на технический осмотр __________________ единиц машин:

N п/п	Марка	Государственный регистрационный знак	Причины не представления на технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении техосмотра
1	2	3	4	5
1

Техника застрахована в _______________________________________

____________________________________________________________

срок страхования: с "___" _______________ 200___ г., до "____" _____________ 200___ года

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "200__" имеется в виду "20___"

Руководитель предприятия, организации
		(фамилия, имя, отчество, подпись)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)
		(фамилия, имя, отчество, подпись)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора по ____________ району
		(фамилия, имя, отчество, подпись)
Члены комиссии
		(фамилия, имя, отчество, подпись)
		(фамилия, имя, отчество, подпись)

Свидетельства о прохождении технического осмотра в количестве _____________ единиц получил представитель предприятия, организации

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)