Приложение N 1. Акт технического осмотра машины

Приложение N 1
к Административному регламенту
по исполнению государственной функции
по проведению технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним
органами государственного надзора
за техническим состоянием самоходных
машин и других видов техники (гостехнадзора)

Утвержден Минсельхозпродом
Российской Федерации
31 мая 1995 г. N 2-21/862

ГАРАНТ:

Приказом Минсельхоза России от 19 февраля 2015 г. N 61 названный приказ N 2-21/862 признан утратившими силу. См. форму Акта, утв. Правилами государственной регистрации машин органами гостехнадзора

АКТ
технического осмотра машины

____ ____________ _____

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора ___

____________________________________________________________

(наименование инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)

проведен технический осмотр машины владельца

____________________________________________________________

(и., о., фамилия владельца, его полный адрес)

Марка _______________________ Заводской N ___________________

Год выпуска ____ Государственный регистрационный знак _________

Двигатель N _____________ Коробка передач N ___________________

Основной ведущий мост (мосты) N ______________________________

Наработка с начала эксплуатации ______________________ мото-часов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора _____________________

____________________________________________________________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности

____________________________________________________________

____________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ______________________________________________

(исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием ___________________________

(талон о прохождении

____________________________________________________________

государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
	(подпись)		(и., о., фамилия)
	М.П.
Копию акта получил
	(подпись владельца)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:

____________________________________________________________

(число, месяц, год,

____________________________________________________________

адрес проведения технического осмотра)

____________________________________________________________,

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "___" __________ ________ г.

Заключение _________________________________________________

(исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
	(подпись)		(И., О., Фамилия)

Свидетельство о прохождении технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)