Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

Мэру г. Переславля-Залесского

Согласие
на обработку персональных данных

Мы _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________

(фамилия имя отчество)

даём согласие Администрации города Переславля-Залесского в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также осуществление запросов в рамках межведомственного взаимодействия.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

________________________________ __________________________________

________________________________ ___________________________________

________________________________ __________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

- за несовершеннолетних детей согласие на обработку персональных данных дает один из родителей как законный представитель (за несовершеннолетних детей: указываются ФИО, дата рождения ребенка).

"___" __________________ 20____ г.