Приложение 7. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 7
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить заверенную копию лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "_____" ____________ 20___года N ____________, серия ___________, номер бланка _____________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) _____________________________________________________________________

выданной департаментом образования Ярославской области.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата): ___________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата: ___________________________________________

Прошу направить следующую информацию в электронной форме (заполняется при необходимости): ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Номер телефона (факса) лицензиата: ____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ___________________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

____________________________________________________________________ _________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.