Приложение 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу
департамента образования
Ярославской области
25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ________ 20___года N ______________, серия ______________, номер бланка __________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________ ___________

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

____________________________________________________________________ ____________

(в том числе фирменное наименование лицензиата) в дательном падеже)

в связи с ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата: ________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости): ___________________________________________________________

Прошу направить следующую информацию в фор