Приложение 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу
департамента образования
Ярославской области
25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования Ярославской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "____" ________ 20___года N ______________, серия ______________, номер бланка __________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

____________________________________________________________________ ___________

(указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование

____________________________________________________________________ ____________

(в том числе фирменное наименование лицензиата) в дательном падеже)

в связи с ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))

Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата: ________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости): ___________________________________________________________

Прошу направить следующую информацию в форме электронных документов (заполняется при необходимости): _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _______________

Номер телефона (факса) лицензиата: ___________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: __________________________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

____________________________________________________________________ ________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.