Приложение N 1. Заявление о передаче в аренду (безвозмездное пользование) имущества, находящегося в собственности Пошехонского муниципального района и не закрепленного на праве хозяйственного ведения или оперативного управления за муниципальными унитарными предприятиями Пошехонского муниципального района или на праве оперативного управления за муниципальными бюджетными и автономными учреждениями Пошехонского муниципального района (аренду / безвозмездное пользование)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача муниципального имущества в аренду,
в безвозмездное пользование без проведения торгов"

Форма

Главе Администрации Пошехонского муниципального района

___________________________________________

от_________________________________________

(организационно-правовая форма

___________________________________________

и полное наименование

___________________________________________

юридического лица,

___________________________________________

Ф.И.О. физического лица (полностью),

___________________________________________

сведения о заявителе: для юридических лиц -

___________________________________________

ИНН, ОГРН, почтовый и юридический

___________________________________________

адреса; для физических лиц - паспортные

___________________________________________

данные, место регистрации, ИНН (при

___________________________________________

наличии), почтовый адрес,

___________________________________________

контактный телефон)

Заявление
о передаче в аренду (безвозмездное пользование) имущества, находящегося в собственности Пошехонского муниципального района и не закрепленного на праве хозяйственного ведения или оперативного управления за муниципальными унитарными предприятиями Пошехонского муниципального района или на праве оперативного управления за муниципальными бюджетными и автономными учреждениями Пошехонского муниципального района (аренду / безвозмездное пользование)

Прошу предоставить в _______________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ ________

(сведения об имуществе, в отношении которого предполагается

заключение договора аренды

____________________________________________________________________ ________

(безвозмездного пользования))

находящееся в собственности Пошехонского муниципального района, расположенное по адресу:

____________________________________________________________________ ________

(указать адрес места расположения имущества)

____________________________________________________________________ ________

(краткое описание имущества, необходимое для его идентификации (этаж,

____________________________________________________________________ ________

номер помещения, перечень имущества)

общей площадью ___________________ кв. м, на срок ____________________________

____________________________________________________________________ ________

(указать ориентировочный срок использования имущества)

для ________________________________________________________________________

(указать цели использования имущества)

____________________________________________________________________ ________

Приложения: ________________________________________________________________

(указывается список прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель: __________ _______________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность представителя

юридического лица,

____________________________________________________________________ ________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

____________________________________________________________________ ________

представителя юридического лица,

Ф.И.О. физического лица,

М.П. _______________________________________________

сведения о доверенном лице (Ф.И.О.,

реквизиты документа,

____________________________________________________________________ ________

удостоверяющего полномочия доверенного лица,

____________________________________________________________________ ________

"___" ________ 20__ г. контактный телефон)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

"___" ________________ 20__ г. ______________________________

(подпись заявителя)

Согласовано <*>

Балансодержатель: __________ _______________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность юридического лица)

<*> Согласование учреждения, на балансе которого находится имущество (в случае если имущество находится на балансе казенного учреждения).