Приложение 3. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 3
к Административному регламенту

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный номер N ______________ от _______________

Заявитель:	____________________________________
ИНН:	____________________________________
Юридический адрес:	____________________________________
Почтовый адрес: Адрес местонахождения:	____________________________________ ____________________________________
Телефон, факс:	____________________________________
Сведения о рекламной конструкции и месте ее установки:
Тип рекламной конструкции:		____________________________________
Размер рекламной конструкции:		____________________________________
Площадь информационного поля:		____________________________________
Освещенность:		____________________________________
Собственники или иные законные владельцы недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции и их согласие		____________________________________
Адрес установки: Ответственный за установку и эксплуатацию рекламной конструкции (Ф.И.О.), телефон		____________________________________ ____________________________________
Проект разработан:		____________________________________
Дата и номер заключенного договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, в случае заключения договора по результатам торгов		____________________________________
Номер рекламной конструкции согласно схеме размещения рекламных конструкции		____________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению: N п/п Наименование и реквизиты документа Количество листов в документе

"___" ____________ 20__ г. ________________ ________________

(подпись заявителя) (Ф.И.О.)