Приложение N 2. Акт о невозможности осмотра здания, сооружения

Приложение N 2
к Порядку

Акт
о невозможности осмотра здания, сооружения

___________________ (дата, время составления)

г. Переславль-Залесский

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение здания, сооружения, в том числе адрес местонахождения объекта)

Комиссия, назначенная _____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, дата, номер распоряжения о создании комиссии)

в составе председателя _____________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии _________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

при участии _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

установила, что проведение осмотра здания, сооружения невозможно по следующим причинам:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Председатель комиссии

_________ _________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Члены комиссии:

_________ _________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)