Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку

Акт
осмотра здания, сооружения

___________________ (дата, время составления)

г. Переславль-Залесский

____________________________________________________________________ ____________

(месторасположение здания, сооружения, в том числе адрес местонахождения объекта)

Комиссия, назначенная ___________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, дата, номер распоряжения о создании комиссии)

в составе председателя ___________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии _______________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность)

при участии _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

провела осмотр здания, сооружения по заявлению ____________________________________

(реквизиты заявления, Ф.И.О. физического лица;

____________________________________________________________________ _____________

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт осмотра здания, сооружения _______________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

____________________________________________________________________ ____________

При осмотре установлено: _________________________________________________________

(краткое описание состояния объекта осмотра, инженерных систем, оборудования и механизмов, иных данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

____________________________________________________________________ ____________

Выявлены (не выявлены) нарушения: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(в случае выявления указываются нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений: _________________________

____________________________________________________________________ _____________

Приложения к акту:

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Председатель комиссии

_______________ ___________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Члены комиссии:

_________ _________________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)