Приложение 2. Заявление о согласовании проекта обеспечения сохранности объектов культурного наследия

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма

В департамент охраны объектов культурного
наследия Ярославской области
______________________________________
(фамилия, имя, отчество - для физических лиц;
________________________________________
полное наименование, фамилия, имя, отчество,
________________________________________
наименование должности руководителя -
для ________________________________________
юридических лиц; индекс, адрес, телефон)

Заявление
о согласовании проекта обеспечения сохранности объектов культурного наследия

Прошу согласовать ____________________________________________________

(наименование проекта)

____________________________________________________________________ __

на земельном участке, расположенном по адресу __________________________

____________________________________________________________________ __

(адрес земельного участка)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

____ выдать лично на руки;

____ направить по почте.

Приложения:

1. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление, на ____ л.

2. Проект обеспечения сохранности объекта культурного наследия на _____ л.

3. Положительное заключение государственной историко-культурной экспертизы проекта на ____ л.

4. Иные документы __________________________ на _______ л.

Заявитель:

______________________________________ _________________________________

(фамилия, имя, отчество - для физических лиц; (подпись)

____________________________________________________________________ ____

фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя - для юридических лиц)

М.П.

"___" ________________ г.

Документы принял:

___________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности) (подпись)

"___" _________________ г.