Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 23 ноября 2016 г. N 1663

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________

паспорт ___________________ N _____________________

выдан ___________________________________________

____________________ "_____" ______________ 20___ г.

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

страховое свидетельство государственного пенсионного

страхования N ____________________________________

адрес:___________________________________________

________________________________________ телефон:

________________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О муниципальной службе в Ярославской области" прошу назначить мне, замещавшему должность муниципальной службы,

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(наименование должности муниципальной службы, по которой рассчитывается среднемесячный заработок)

____________________________________________________________________ __________,

(наименование структурного подразделения мэрии города Ярославля, муниципального органа)

уволенному с муниципальной службы по основанию ________________________________

____________________________________________________________________ __________

(указывается основание увольнения муниципального служащего или достижение пенсионного возраста )

пенсию за выслугу лет.

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению пенсий за выслугу лет о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение или изменение размера пенсии за выслугу лет, в течение 5 дней со дня их наступления.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование кредитной организации)

на мой счет N _________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

__________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. _______________________

(подпись заявителя)

"___" __________ 20___ г. __________________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)