Приложение 4

Приложение 4
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования
Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю
(в редакции приказа департамента образования Ярославской области от 14 февраля 2016 г. N 7-нп)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) или приложение N _______ к лицензии от "________"_________________ 20_____года, N _______________, серия __________________, номер бланка ______________________________, (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) выданную (наименование лицензирующего органа) в связи с (нужное отметить "V") 1:

изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности (указывается этот адрес);

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется) лицензиата: ______________________

____________________________________________________________________ _________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата:_________________________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: _____________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

_________________________________________________________________________ ____

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

_________________________________________________________________________ ____

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________ ____

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 2:

_________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ __________

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности ________________________________________________

коды дополнительных видов деятельности ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

_________________________________________________________________________ ____

(указываются дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе и реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 3: ______________________________________

реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 3:

_________________________________________________________________________ _

реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) 3:

____________________________________________________________________ _______

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): ____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата:_____________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:____________________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_________________________________________________________________________ ___

Дата заполнения: "_____" ______________ 20 ___ года

М.П.		___________________		___________________
		(подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии

2 Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

3 Заполняется в случае переоформления лицензии при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии