Приложение 3

Приложение 3
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования
Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу
(в редакции приказа департамента образования Ярославской области от 14 февраля 2016 г. N 7-нп)

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности или приложение(я) N ______ к лицензии от "_____"_________________ 20___года N _______________, серия __________________, номер бланка ______________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) выданную (наименование лицензирующего органа) в связи с (нужное отметить "V") 1:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица 2;

реорганизацией юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц 3;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии на осуществление образовательной деятельности (указывается этот адрес);

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена);

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ;

намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий и специальностей, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение её наименования); установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

Профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 4	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

Профессиональное обучение

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата: _____________________________________________________

(сведения указываются в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: ______________________________

Адрес места нахождения лицензиата: _____________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

______________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 5:

______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

____________________________________________________________________ ___

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности _________________________________________

коды дополнительных видов деятельности _________________________________

____________________________________________________________________ __

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

____________________________________________________________________ __

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт лицензиата)

Сведения о филиале(ах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно):

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата: __________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:

______________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: _____________________________________________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет) по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

Профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 4	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности: ___________________________________________

реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 6: __________________________________________

реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 6:

_________________________________________________________________________ _____

реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если лицензиатом является образовательная организация) 6:

_________________________________________________________________________ _____

реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) 6:

_________________________________________________________________________ ___

реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну):

_________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ _________

Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций: ______________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным Законом Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме

(заполняется при необходимости):

_________________________________________________________________________ ___

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: ____________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: ____________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ___________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: ___________________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_________________________________________________________________________ ____

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

2 В случае реорганизации в форме присоединения указываются наименование(я) и реквизиты лицензии(й) присоединяемого юридического лица (присоединяемых юридических лиц)

3 В случае реорганизации в форме слияния указываются наименования и реквизиты лицензий одного или нескольких реорганизуемых юридических лиц

4 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, утверждёнными Министерством образования и науки Российской Федерации

5 Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме преобразования, изменения его наименования, адреса места нахождения, а также в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица

6 Заполняется в случае переоформления лицензии при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в приложении к лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в приложении к лицензии, а также при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (не указанных) в приложении к лицензии