Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп

Форма

Департамент образования
Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу
(в редакции приказа департамента образования Ярославской области от 14 февраля 2016 г. N 7-нп)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: ____________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: __________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:

___________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

_________ __________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц: код основного вида деятельности: ____________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

________________________________________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учёт

________________________________________________________________

соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт соискателя лицензии)

__________________ ______________________________________________

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

Профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей*	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

Профессиональное обучение

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2
1	2

Сведения о филиале(ах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии:________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии: _________________________________________________________________________ _

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________________________________________________

(указываются код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

____________________________________________________________________ _______

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V"):

Общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

Профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей*	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

Профессиональное обучение

Дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: ___________________________________

реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности:

реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (заполняется в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация):

_________________________________________________________________________ __

реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):

_________________________________________________________________________

реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну (заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну)

: ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций:

______________ ___________________________________________________________

(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации")

____________________________________________________________________ ______

Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: __________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: __________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ________________________________

____________________________________________________________________ ______

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ________________________

____________________________________________________________________ ______

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

Дата заполнения:

"

"

20

года

(наименование должности руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

* Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, утверждёнными Министерством образования и науки Российской Федерации.