Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
департамента образования
Ярославской области
от 25 июля 2016 г. N 16-нп
Форма
Департамент образования
Ярославской области
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю
(в редакции приказа департамента образования Ярославской области от 14 февраля 2016 г. N 7-нп))
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) _________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество соискателя лицензии)
Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _______
Адрес места жительства соискателя лицензии: __________________________________
____________________________________________________________________ _______
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии:
____________________________________________________________________ _______
____________________________________________________________________ _______
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
_________________________________________________________________________ __
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
_________________________________________________________________________ __
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
код основного вида деятельности _______________________________________________
коды дополнительных видов деятельности _______________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:
_________________________________________________________________________ ____
(указываются дата постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе и реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учёт соискателя лицензии) по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам
дополнительного образования (нужное вписать или отметить "V").
Общее образование:
N п/п |
Уровень образования |
1 |
2 |
|
|
|
|
Профессиональное обучение
Дополнительное образование:
N п/п |
Подвиды |
1 |
2 |
1. |
Дополнительное образование детей и взрослых |
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
__________________________________________________________________
Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:
реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности (указывается наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств): _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу направить следующую информацию по вопросам лицензирования в электронной форме (заполняется при необходимости):
__________________________________________________________________
Прошу выдать следующие документы в форме электронных документов (заполняется при необходимости): __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии: _________________________
Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _______________________________________________________________
Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года
М.П. ______________________ _____________________
_______________________
(подпись соискателя лицензии)
__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии)
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ департамента образования Ярославской области от 14 февраля 2017 г. N 7-нп "О внесении изменений в приказ департамента... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.