Приложение 1. Заявление о прошении предоставить разрешение на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту

Директору департамента архитектуры
и градостроительства Администрации
городского округа город Рыбинск
Л.В. Тихоновой
__________________________________
(Ф.И.О. заявителя -физического лица, ИП,
Ф.И.О. руководителя юридического лица)
__________________________________
(наименование юридического лица)
__________________________________
(почтовый адрес заявителя)
__________________________________
(электронная почта)
__________________________________
(ИНН/ОГРН для юридического лица;
ОГРНИП для ИП; серия, номер
паспорта для физического лица)
телефон/факс _____________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка или объекта капитального строительства__________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка, объекта капитального строительства)

площадью ____________ кв. м, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

предоставленного на праве для

____________________________________________________________________ __

(вид разрешенного использования земельного участка)

кадастровый номер ____________________________________________________

Приложение:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу:

____________________________________________________________________ __

(выдать лично в департамент; отправить по почте, по электронной почте)

"___" __________ 20 __ г. __________ _____________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)