Приложение

Утверждена
постановлением Правительства области
от 14 марта 2016 г. N 249-п
(в редакции постановления Правительства области
от 30 марта 2017 г. N 245-п)

Форма
заявления о бесплатном предоставлении в собственность земельного участка

Куда ________________________________

(наименование уполномоченного органа)

_____________________________________

(Ф.И.О. заявителя, в том числе ранее

имевшиеся, с указанием даты их изменений)

____________________________________,

адрес регистрации: ___________________

____________________________________

____________________________________,

адрес проживания: ___________________

____________________________________,

контактный телефон: _________________

___________________________________,

документ, удостоверяющий личность:___

____________________________________

(вид, данные документа)

_____________________________________

_____________________________________

Заявление

Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок, расположенный на

территории ______________________________________________

__________________________________________________________________

(городского округа, городского поселения, сельского поселения (нужное указать))

____________________________________________________________________ _ района,

для _______________________________________________________________

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства,

__________________________________________________________________

дачного строительства и ведения дачного хозяйства,

__________________________________________________________________

садоводства и огородничества (нужное указать))

в соответствии с ____________________________________________________

(указать основание, предусмотренное частями 2 - 4 статьи 2

__________________________________________________________________

Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении

__________________________________________________________________

в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной

__________________________________________________________________.

или муниципальной собственности")

Сообщаю, что состою на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении в

____________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального

__________________________________________________________________

образования Ярославской области, в котором гражданин состоит на учете в качестве

__________________________________________________________________

нуждающегося в жилом помещении (заполняется в случае подачи заявления о

__________________________________________________________________

предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

__________________________________________________________________

по основаниям, предусмотренным пунктами 3, 4 части 2, пунктом 1 части 3,

____________________________________________________________________ _________

частью 4 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном

____________________________________________________________________ _________

предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в

____________________________________________________________________ ________ .

государственной или муниципальной собственности"))

Подтверждаю, что после даты вступления в законную силу Федерального закона от 14 июня 2011 года N 138-ФЗ "О внесении изменений в статью 16 Федерального закона "О содействии развитию жилищного строительства" и Земельный кодекс Российской Федерации" (17.06.2011) я не использовал(а) право на бесплатное приобретение земельных участков в собственность (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Подтверждаю, что я не использовал(а) право на первоочередное приобретение земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта в аренду без проведения торгов в соответствии со статьей 3 Закона Ярославской области от 8 апреля 2015 г. N 14-з "Об отдельных вопросах предоставления в аренду земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности" (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Подтверждаю, что я не использовал(а) право на первоочередное приобретение земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства в аренду без проведения торгов в соответствии со статьей 4 Закона Ярославской области от 8 апреля 2015 г. N 14-з "Об отдельных вопросах предоставления в аренду земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности" (в случае подачи заявления о предоставлении земельного участка по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности").

Сведения о детях - для граждан, указанных в части 3 статьи 2 Закона Ярославской области от 27 апреля 2007 г. N 22-з "О бесплатном предоставлении в собственность граждан земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности":

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью, дата рождения)

__________________________________________________________________

(адрес регистрации (проживания), гражданство)

К настоящему заявлению прилагаю:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

обязуюсь в случае изменения указанных в настоящем заявлении сведений уведомлять

____________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

о наступлении таких изменений в течение десяти календарных дней со дня наступления соответствующих изменений, но не позднее даты рассмотрения вопроса о предоставлении земельного участка.

Я даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе даю согласие на размещение моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения) и персональных данных моих детей (фамилия, имя, отчество) на официальных сайтах органов местного самоуправления муниципальных образований области и органов государственной власти Ярославской области. Мне известно, что отзыв согласия на использование и обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании письменного заявления. Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Результаты рассмотрения настоящего заявления (нужное отметить):

____________________________________________________________________ ___________

прошу направить по почтовому адресу: _________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________;

получу лично.

____________________________________________________________________ ___________

"______" __________________ 20_____ г. ______________________________

(подпись заявителя)