Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к Порядку распространения
наружной рекламы

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Регистрационный N _________ Дата регистрации _____________________________

Заявитель _________________________________________________________________________ (полное наименование организации, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

Сведения о заявителе

ИНН

Адрес (место нахождения): ___________________________________________________

Адрес для направления корреспонденции: ______________________________________

Адрес электронной почты: ____________________________________________________

Телефон/факс: _______________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя (полностью): ______________________________________________

Должность руководителя: _____________________________________________________

Сведения о месте установки и технических параметрах рекламной конструкции

Адрес места установки рекламной конструкции: __________________________________

(поселение, улица, дом, при размещении на рекламном месте ЯМР дата и номер договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, номер и месторасположение рекламного места ЯМР)

Тип рекламной конструкции: _____________________________________________________

Габаритные размеры конструкции: ________________________________________________

(заполняется в случае расхождения с размерами по площади информационного поля)

Размеры информационного поля рекламной конструкции: ____________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции: ____________________________

Собственник(и) или иной(ые) законный(ые) владелец(цы) недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции* ______________________________

Подпись заявителя

________________ _______________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.

Оборотная сторона заявления

Сведения о месте установки рекламной конструкции

Местонахождение ______________________________________________________________

Тип _________________________________________________________________________ ___

Размеры ___________________ Площадь информационного поля ______________________

Собственник недвижимого имущества - места присоединения рекламной конструкции

______________________________________________________ _________________________

Правовые основания владения местом установки конструкции __________________________

Неотъемлемым приложением к заявлению являются:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (для физического лица).

2. Данные о государственной регистрации юридического лица или о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (не применяется до 1 июля 2012 года).

3. Подтверждение в письменной форме согласия собственника недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции и документы, подтверждающие права собственности на данное недвижимое имущество.

4. Фотофиксация места размещения рекламной конструкции.

5. Проектно-конструкторская и монтажная документация на рекламную конструкцию в масштабе с указанием материала, параметров и основных узлов конструкции.

6. Эскизный проект рекламного изображения в масштабе и цвете. Настоящее заявление составляется в двух экземплярах, один из которых направляется в КУМИ Администрации ЯМР ЯО, а второй - с отметкой о регистрации хранится у заявителя. Заявление не дает права на установку конструкции.

Опись документов, прилагаемых к заявлению*:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Количество листов в документе

* Незаполнение данных сведений не является основанием для отказа в приеме заявления.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

_______________________________________ ______________

(выдать лично, отправить по почте)

Подпись заявителя

______________ ________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П.