Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 28.06.2017 N 924

В комиссию по установлению пенсии за выслугу лет

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

_____________________________________________

паспорт ______________ N _____________________

выдан ________________________________________

__________________ "___"______________ 20___ г.

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N ____________________

адрес регистрации по месту жительства ___________

_____________________________________________

телефон: _____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Ярославской области "О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Ярославской области и муниципальных служащих в Ярославской области" прошу назначить мне, уволенному с должности муниципальной службы

______________________________________________________________________________________

(наименование должности муниципальной службы)

______________________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения мэрии города Ярославля, муниципального органа)

______________________________________________________________________________________

по основанию

____________________________________________________________________________________,

(указывается основание увольнения)

пенсию за выслугу лет с исчислением среднемесячного заработка (ненужное зачеркнуть):

- на день увольнения с должности муниципальной службы по указанному основанию;

- на день достижения возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, по должности муниципальной службы

__________________________________________________________________________________.

Обязуюсь сообщать в комиссию по установлению пенсий за выслугу лет о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление, прекращение или изменение размера пенсии за выслугу лет, в течение 5 рабочих дней со дня их наступления, а также об изменении учетных данных (Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на мой счет N _______________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

"___" ________________ 20___ г. _______________________

(подпись заявителя)

"___" ________________ 20___ г. _________________________ __________________

(дата приема заявления) (подпись лица, принявшего заявление) (И.О. Фамилия)

________________