Приложение

Приложение
к постановлению мэрии
от 05.07.2017 N 961

Департамент архитектуры и земельных отношений мэрии города Ярославля

от ____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. правообладателя земельного участка)

юридический адрес заявителя: ____________________________________________________

фактический адрес заявителя: ____________________________________________________

в лице представителя (в случае представительства) __________________________________,

(Ф.И.О. представителя)

действующего на основании ______________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя с указанием реквизитов)

______________________________________________________________________________.

(контактный телефон)

Запрос
о предоставлении сведений об организациях, выдающих технические условия подключения объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Прошу предоставить сведения об организациях, выдающих технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

___________________________________________________________________

(водоснабжения/фекальной канализации/ливневой канализации/теплоснабжения/газоснабжения)

______________________________________________________________________________,

в связи с намерением осуществить реконструкцию объекта капитального строительства / подключение построенного объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения/ (ненужное зачеркнуть) __________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________________________,

принадлежащем мне на праве __________________ на основании ______________________

(вид права)

______________________________________________________________________________,

(наименование правоустанавливающих документов)

в связи с отсутствием технических условий / истечением срока действия технических условий, выданных в составе документов о предоставлении земельного участка, и отсутствием сведений об организациях, выдающих технические условия подключения объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения / (ненужное зачеркнуть).

Форма предоставления сведений (копий документов): _______________________________.

(указать: текстовая и (или) графическая)

На носителе: ________________________________________.

(указать вид носителя: бумажный и (или) электронный)

Способ доставки: на руки/в МФЦ/по почте.

(ненужное зачеркнуть)

Дата: "_____" ________________ 20____ г. ________________

(М.П., подпись)