Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
от 14.08.2017 N 1160

В городскую межведомственную комиссию
от _______________________________________________
адрес: ___________________________________________
_________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: _______________
_________________________________________________
_________________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выявлении оснований для признания расположенного по адресу: _______________________________________________________, жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания / многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции (нужное подчеркнуть).

Заключение, заключение и постановление прошу (указать нужное):

выдать на руки лично, известив меня по телефону: __________________________________, направить по почте по адресу: ___________________________________________________.

Жилое помещение обеспечено следующими коммунальными услугами:

Вид	Да / нет
электроснабжение
газоснабжение
холодное водоснабжение
горячее водоснабжение
канализация
отопление

Дополнительная информация: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

"____" __________________20__ г.

____________ _________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

_______________