Приложение 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства
Администрации городского округа город Рыбинск
от _____________________________________
(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения, паспортные данные, серия, номер,
кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства;
для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, наименование,
должность и фамилия, имя, отчество (при наличии),
руководителя, почтовый и (или) юридический адрес, ИНН)
(контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии),
почтовый адрес для направления результата услуги)
в лице (в случае представительства)_______________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование
и реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Являясь правообладателем земельного участка:_________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается местоположение земельного участка, кадастровый номер и площадь)

на основании

____________________________________________________________________ __________, и

(указываются реквизиты правоустанавливающих документов)

руководствуясь частями 1 и 5 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации, прошу выдать градостроительный план земельного участка для цели ___________________

____________________________________________________________________ __. (указывается цель получения градостроительного плана земельного участка - архитектурно-строительное проектирование, строительство либо реконструкция объекта капитального строительства)

Объект капитального строительства _________________________________________

(указывается в случае наличия на земельном участке объекта капитального строительства)

с техническими характеристиками____________________________________________________.

Приложение:

1.

2.

3.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу

__________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте, на Едином портале)

"___" __________ 20 __ г. _______________ _________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" __________ 20 __ г. Вх. N____________

Документы принял ________________________________________________________________

(ФИО, должность)

"___" __________ 20 __ г. __________ _________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)